2015年3月17日14时18分许，中电神头发电有限责任公司检修总公司电控分公司配电班，在神头旧厂区物管中心门口电缆沟内维修更换电缆作业过程中，发生一起维修作业人员触电事故，造成1人死亡，初步测算直接经济损失133.9万元。

　　事故发生后，根据市政府的要求，立即成立了由市安监局、市纪委监察局、市经信委、市公安局、市检察院、市总工会等部门人员组成的事故调查组。事故调查组根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定依法开展了事故调查，经过现场勘查，询问相关人员，组织专家鉴定，进行技术分析，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见，并针对本次事故提出了防范措施，现将调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故单位情况 

　　1.事故单位基本情况。 

　　中电神头发电有限责任公司由中国电力国际发展有限公司和中煤能源股份有限公司共同出资，于2011年12月在原神头第一发电厂的基础上重新注册成立，属“上大压小”、煤电联营项目，新机组位于平鲁区境内东露天循环经济园区，一期2×600MW机组于2011年4月开工建设，于2013年6月和9月正式投入商业运行，二期2×1000MW正在履行审批手续，准备开工建设。中电神头发电有限责任公司工商营业执照：140000400020769 2--1，有效期：2012年1月4日至2042年1月4日；电力业务许可证：1510413--00253，有效期：2013年12月12日至2033年12月12日。

　　中电神头发电有限责任公司其前身为神头第一发电厂，厂址位于朔城区神头镇，始建于1973年，分三期建成，共有四个单元8台机组。从2008年开始，由于国家实行“上大压小”、煤电联营政策，四个单元8台机组陆续退出运行，到2013年底8台机组全部关停，目前只有220KV升压站、污水站等设施运行。

　　2.事故单位组织机构和管理情况。 

　　中电神头发电有限责任公司管理机构是在原神头发电、检修、实业公司的基础上于2013年实现运管一体化重新设立，统一管理，与生产运行有关的部门通过重组、竞聘上岗从事新厂管理和生产运行，下设综合部、计划经营部、人力资源部、财务部、生产技术部、安全监察部、内控部、政治部、监察部9个职能部门、发电一部、发电二部等15个生产及相关部门和检修总公司等7个其他部门，其中，生技部、安监部对新老厂与之相关的工作全部负责。其余部门整合成立了检修总公司（协调管理其管辖下安生部、热机分公司、电控分公司、维护分公司、监理分公司等部门）、发电一部、保卫保洁公司等部门，负责仍留在老厂的中电神头发电公司总部、物管中心等部门的办公保障，老厂220KV、110KV升压站、生活污水处理系统和浓缩除灰柱塞泵系统的运行，关停后的轻油泵房、制氢站等设备的值守，老厂其他设施、设备的日常维护消缺，以及外部项目的生产管理。

　　旧厂区的设备日常维护和消缺由检修总公司负责。

　　3.事故现场情况。 

　　本起事故发生在中电神头发电有限责任公司神头旧厂区修配供应支沟电缆沟内#2井正下方。该电缆沟于1976年10月建造，1976年12月投入运行，电缆沟高1.1米，宽0.9米，修配#2井井口直径0.5米。该电缆沟共有电缆２１路，其中：6KV动力电缆共7路，380V动力电缆共4路，通讯电缆共5根，建厂施工临时电源电缆5根。事故发生前电缆沟内只有２路电缆带电运行，既#2辅助公用变（92变）电缆（即事故电缆）带6KV电压运行，#16箱变至物管中心电源电缆（检修电缆）带３８０V电压运行， 其余均退出运行。

　　（二）事故发生经过及救援情况 

　　1.事故发生经过。 

　　2015年3月13日8点半左右，神头一电厂旧厂区物管中心门口西侧电缆沟2#修配井井口冒烟，报警人牛春向119火警台报了警。119火警台随即指令负责旧厂区消防工作的中电神头实业公司山西分公司党支部书记马云堂出警灭火。马云堂与消防班组长张晓峰带一部消防车赶到火灾现场，发现井内冒烟但无明火，随即用消防水枪进行了喷水处理，在确认井内不冒烟后，便撤勤。

　　2015年3月13日上午8时40分左右，物管中心办公电源失电（380伏），物管中心主任季玉一电话通知检修总公司经理张永安排检修。检修总公司经理张永9时左右电话通知电控分公司经理高磊安排处理。电控分公司经理高磊随即安排电控分公司专工吴德刚组织检修。专工吴德刚通知电控分公司配电班班长靳德育（有相应资质证件）进行检修。靳德育安排范埃虎、谭环宇到物管中心检查失电原因，范埃虎、谭环宇发现物管中心门口西侧电缆沟2#修配井井口下方物管中心（380V）电缆有破损，铜线裸露，电缆沟内有呛人异味，随后打开相邻修配井井盖进行通风，并将检查情况逐级向高磊做了汇报。电控分公司通过生活服务中心经理王志坚联系朔州供电公司高建广布置安全措施。当日16时许，供电公司高建广会同靳德育、吴德刚将故障负荷电源侧开关断开。当日未进入电缆沟工作。

　　17日上午9时30分，配电班班长靳德育、专工李彪、专工吴德刚检查电缆沟已无异味，开始更换物管中心办公电源电缆。班长靳德育安排李玉福、范埃虎、阚立彬、申月晓、谭环宇去供应科领新电缆送至工作现场，随后安排李玉福、范埃虎、阚立彬、谭环宇拆除旧电缆。经验电确认无电后，将损坏电缆从故障点两头切断，拉出损坏电缆（约18米），放入新电缆，此时已到中午，收工下班。

　　下午14时10分，靳德育、阚立彬、申月晓、谭环宇四人到工作现场，班长靳德育与申月晓一组从修配供应支沟修配3#井井口进入电缆沟，谭环宇与阚立彬一组从修配供应支沟修配2#井井口进入电缆沟，谭环宇先进入电缆沟，阚立彬随后进入修配2#井。突然“咚”的一声响，随后传出谭环宇的呼叫声。靳德育和申月晓钻出电缆沟跑到修配2#井井口处，看到阚立彬仰躺在下面，呼喊阚立彬无回应。申月晓下到修配2#井，将阚立彬拉起，靳德育和路过的李明生、刘建军两人将阚立彬拉出修配2#井，进行急救。

　　2.救援情况。 

　　靳德育和申月晓等人将阚立彬拉从电缆沟内救出后，立即对阚立彬进行人工呼吸和心肺复苏法进行抢救，并拨打120急救电话，同时逐级向电控分公司、检修总公司和中电神头发电有限责任公司有关领导进行了报告。14时40分，120急救车到达事故现场，医生立即对阚立彬进行心肺复苏法抢救，并进行输液后，送往朔州市第三人民医院抢救，阚立彬经抢救无效15时10分左右死亡。

　　二、事故时间和地点 

　　事故发生时间：2015年3月17日14时18分

　　事故发生地点：神头旧厂区物管中心门前修配供应支沟电缆沟修配#2井 

　　三、事故类别及性质 

　　经调查认定：这起事故的类别为触电事故。事故的性质为一般责任事故。

　　四、事故原因 

　　1、2号辅助公用变（92变）6KV电缆运行年久,老化严重,绝缘性能下降; 3月13日邻近的380V电缆发生短路故障对6KV电缆绝缘造成损伤;加之电缆敷设不规范,挤占井口地面,检修人员进出电缆沟,反复踩踏挤压6KV电缆,导致绝缘损伤不断加剧, 是发生触电事故的直接原因。

　　2、检修总公司电控分分公司及其作业人员在维修更换电缆作业时，没有严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）、《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号）规定，对电缆沟内作业环境和危险有害因素没有进行分析，没有办理作业票，没有制定专项工作方案，在电缆沟内其它电缆带电情况不清的情况下，作业人员多次踩踏电缆，盲目作业，是造成事故发生的主要原因。

　　3、中电神头发电公司下属管理部门在老厂机组退役后，对老厂区电缆沟内电缆日常安全管理不善。事故后检查电缆沟，发现电缆的名称、标志不全，部分电缆未上架，询问有关人员，事故电缆沟只有发生故障时才进行消缺。电缆沟日常巡查、维护不不到位，是造成事故发生的重要原因。

　　4、中电神头发电公司在老厂机组退役后，将工作重点放在新600MW机组（新厂）和外部项目，老厂用电由过去的自供改为外供，加之设备将拆除，放松了对旧机组及其附属设施的管理，对旧机组及其附属设施尤其是电缆管理没有重新制定相应的管理制度或规定，对运行和停运设备设施现场管理不到位，特别是在原三家公司实现管控一起化管理体制改革中，对老厂区电缆沟内电缆日常管理职责不明，对电缆沟隐患排查不够。也是造成事故发生的一个原因。

　　五、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议 

　　(一)对事故责任人的处理建议 

　　1、阚立彬，男，33岁，北京昌平区人,中电神头发电公司检修总公司电控分公司配电班电工。作为事故现场作业人员，阚立彬在更换维修物管中心门口电缆沟内380V电缆作业时，没有严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）和《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号）的相关规定，违规踩踏电缆且用背部挤压6KV电缆，导致发生短路放炮，造成本人死亡，对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已死亡，故不予追究。

　　2、靳德育，男，52岁，工程师，山西省朔州市人，中电神头发电公司检修总公司电控分公司配电班班长，神头旧厂区物管中心门口电缆沟维修更换电缆现场带班人员。在更换维修物管中心门口电缆沟内380V电缆时，没有严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）和《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号）相关规定，没有查清电缆沟内电缆带电情况，没有进行危险因素分析、判断,没有制定专项工作方案和相应安全防范措施，没有履行工作票制度，盲目带领配电班作业人员进入电缆沟内进行作业，对本起事故的发生负有主要责任。处理建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条之规定，建议给予靳德育行政撤职处分。

　　3、吴德刚，男，51岁，助理工程师，山西省朔州市人，中电神头发电公司检修总公司电控分公司缺陷专工，负责电控分公司技术管理工作。在布置更换维修物管中心门口电缆沟内380V电缆工作任务前，没有严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）和《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号）的相关规定，没有实地对电缆沟内存在的风险进行分析、评估，未督促配电班制定专项工作方案和相应安全技术措施，盲目安排作业人员进入电缆沟内进行电缆维修，对本起事故的发生负有主要责任。处理建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十四条之规定，建议给予吴德刚行政降级处分，罚款3000元。

　　4、李彪，男，53岁，技术员，山西省大同市人，中电神头发电有限公司检修总公司电控分公司安全专工，负责神头旧厂区物管中心门口电缆沟内电缆维修更换作业现场安全工作。在更换维修物管中心门口电缆沟内380V电缆时，李彪没有严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）和《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号）的相关规定，对电缆沟内作业环境和危险有害因素没有进行实地检查、分析，没有查验工作票，没有督促配电班采取相应安全措施，对现场安全监督检查不够，未及时制止违章作业，对本起事故的发生负有主要责任。处理建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十四条之规定，建议给予李彪行政降级处分，罚款3000元。

　　5、张晓峰，男，39岁，中共党员，山西省朔州市人，中电神头实业公司山西分公司消防班班长，负责旧厂区具体消防灭火工作。在3月13日电缆沟灭火后，没有严格执行《中电神头发电公司消防安全管理制度》相关规定，未对起火原因、安全隐患进行仔细查勘，也未采取进一步措施，对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十四条之规定，建议给予张晓峰行政记大过处分，罚款3000元。

　　6、高磊，男，48岁，中共党员，工程师，吉林省九台市人，中电神头发电公司检修总公司电控分公司党支部书记兼副经理，主持电控分公司全面工作。在消除神头旧厂区物管中心门口电缆沟内电缆故障时，对电缆沟内电缆带电状况、作业环境存在隐患不清情况下，特别是3月13日该电缆发生电缆爆燃事故后，未组织分析火灾对沟内电缆造成的影响和产生的安全隐患，未组织分析是否具备作业条件，就下达工作指令，对本起事故的发生负有直接领导责任。处理建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款之规定，建议给予高磊党内严重警告处分；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条之规定，建议给予高磊行政记大过处分。

　　7、张永，男，53岁，中共党员，工程师，山西省朔州市人，中电神头发电有限公司总经理助理兼神电检修总公司经理、党总支书记，负责检修总公司全面工作。张永对下属电控公司日常安全管理不到位，对旧厂区电缆沟内电缆安全管理工作重视不够，导致电控分公司在更换维修物管中心门口电缆沟内380V电缆作业时，有关管理和作业人员执行规程、制度不严，隐患排查不深不细，对本起事故的发生负有主要领导责任。处理建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款之规定，建议给予张永党内警告处分；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号）第十二条之规定，建议给予张永行政记过处分。

　　8、李生禄，男，53岁，中共党员，高级工程师，山西省大宁县人，原神头检修公司副总经理，现分管中电神头发电有限公司下属检修总公司的经营、内部日常安全管理工作。对中电神头发电有限公司检修总公司内部日常安全管理、旧厂区检维修现场安全监督检查不够，作为分管领导未及时组织制定旧厂区电缆沟电缆管理职责相关制度，没有及时明确职责和管理措施。对本起事故的发生负有重要领导责任。处理建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款之规定，建议给予李生禄党内警告处分；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）第十二条之规定，建议给予李生禄行政记过处分。

　　(二)事故单位的责任划分和处理建议 

　　中电神头发电有限公司在老厂机组退役后，将工作重点放在新600MW机组（新厂）和外部项目，放松了对旧机组及其附属设施的管理，对旧机组及其附属设施尤其是电缆管理没有重新制定相应的管理制度或规定，对运行和停运设备设施现场管理不到位，特别是在原三家公司实现管控一体化管理体制改革中，对老厂区电缆沟内电缆日常管理职责不明，对电缆沟隐患排查不够，导致事故发生。根据《安全生产法》第109条规定，建议给予中电神头发电有限公司罚款50万元的行政处罚。

　　六、防范措施 

　　1、中电神头发电有限公司要立即组织技术人员对老厂区电缆沟进行全面排查，准确掌握老厂区电缆沟内电缆在用和退出运行情况，按“电力安全工作规程”要求在在用电缆上设置明显标识。同时“举一反三”，对全部停电退出运行的电缆沟进行封闭，沟内确因生产、生活暂不具备退出运行的，设明显标志，具备退出条件时及时封闭。

　　2、中电神头发电有限公司应梳理老厂管理体制，明确老厂“安全管理界面”和“安全管理职责与内容”，实现责任到人、监督到位，确保老厂维护、消缺处于可控、能控、在控状态，并以文件或公告的形式在全厂公布。

　　3、中电神头立即梳理、重新明确老厂“设备消缺”、“保卫保洁”、“消防”以及“隐患排查与整改”等方面的信息汇报流程与管理规定，做到四个凡事（凡事有人负责、凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人检查和考核）。

　　4、认真吸取此次事故教训，举一反三，开展一次“安全专项检查活动”，从管理上、制度上、作业过程中“危害辨识与风险评估”方面查找存在的问题，制定整改计划与整改措施，确保彻底消除安全生产中存在的各类风险。

　　5、人力资源管理部门认真梳理特种作业人员持证情况，确保特种作业人员持有效证件上岗；开展必要的安全教育培训活动，增强人员风险意识，提高实际操作技能。

　　中电神头发电公司旧厂区电缆沟“3·17”

　　触电事故调查组